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オンライン面会　申込フォーム

面会申し込みフォーム

入力に関してのご注意

（1）※印は必須項目です。必ず入力してください。

（2）電話番号欄には、日中に連絡の取れる電話番号をご入力ください。

（3）入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。

（4）内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックし完了です。

申し込みフォーム

入所者　氏名 ※必須: 例）山田太郎

面会者　氏名 ※必須: 例）希望園子

続柄 ※必須: ご家族、後見人の方のみに限定させていただきます。

電話番号 ※必須

メールアドレス ※必須: 注) 半角英数字のみ

面会方法 ※必須: 現在、対面での面会はできませんので、ご了承ください。

希望日時 ※必須: 第３希望までご記入ください。
例）
１：９月１０日１３：４０から
２：９月１５日１５：００以降の空いている時間
３：９月１１日１４：００または１５：００から

【面会時間】
①１４：００～１４：１０
②１４：２０～１４：３０
③１４：４０～１４：５０
④１５：００～１５：１０
⑤１５：２０～１５：３０
⑥１５：４０～１５：５０

備考

安佐病院
〒731-0101
広島県広島市安佐南区八木5-15-1
TEL.082-873-2022
FAX.082-873-4040

希望の園

〒731-0101
広島県広島市安佐南区八木5-16-2
TEL.082-873-5881
FAX.082-873-5887