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オンライン面会 申込フォーム

面会申し込みフォーム

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)電話番号欄には、日中に連絡の取れる電話番号をご入力ください。
(3)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(4)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックし完了です。

申し込みフォーム

入所者 氏名 ※必須
例)山田 太郎
面会者 氏名 ※必須
例)希望 園子
続柄 ※必須

ご家族、後見人の方のみに限定させていただきます。
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須


注) 半角英数字のみ
面会方法 ※必須

現在、対面での面会はできませんので、ご了承ください。
希望日時 ※必須

第3希望までご記入ください。
例)
1:9月10日13:40から
2:9月15日15:00以降の空いている時間
3:9月11日14:00または15:00から

【面会時間】
①14:00~14:10
②14:20~14:30
③14:40~14:50
④15:00~15:10
⑤15:20~15:30
⑥15:40~15:50
備考
医療法人社団恵愛会
〒731-0101
広島県広島市安佐南区八木5-15-1
TEL.082-873-2022
FAX.082-873-4040
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