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面会予約フォーム

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)電話番号欄には、日中に連絡の取れる電話番号をご入力ください。
(3)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(4)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックし完了です。

面会制限のご案内

感染症拡大防止のため、下記の病棟につきまして対面面会を中止し、オンライン面会のみ実施いたします。
ご不便をおかけいたしますが、よろしくお願いいたします。

【対象病棟】
2・3F

【面会方法】
オンライン面会のみ実施
※当面の間、対面面会は中止いたします

【時期】
2F 1月3日(金)~ 1月25日(土)頃まで
3F 1月17日(金)~ 当面の間

予約フォーム

利用者 氏名 ※必須
例)希望 太郎
面会者氏名 ※必須
続柄 ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須
注) 半角英数字のみ
面会方法 ※必須
希望日時 ※必須


第3希望までご記入ください。
例)
1:9月10日14:30から
2:9月15日15:00以降の空いている時間
3:9月11日14:00または15:00から

【面会時間】
①14:00~14:30
②14:30~15:00
③15:00~15:30
④15:30~16:00
備考
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